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Immunoterapia o prevenzione molecolare? Attenzione al paziente o chirurgia di precisione? Stabilire quali siano oggi le priorità della ricerca oncologica non è affatto semplice: sono infatti molti i temi al centro dell’interesse dei ricercatori, tutti promettenti ai fini della lotta al cancro, ma le risorse a disposizione – economiche, tecnologiche e umane – non bastano a coprirli tutti. “A livello teorico possiamo portare avanti molti ragionamenti, ma alla fine dobbiamo sempre optare per un atteggiamento realistico e cercare di individuare le priorità oggettivamente realizzabili” esordisce Federico Caligaris Cappio, direttore scientifico di AIRC.

“Credo che possano essere identificati molti filoni di ricerca importanti in oncologia, ma è necessario poi inserire le singole idee nel contesto in cui ci si muove per capire se si tratta di obiettivi davvero raggiungibili” gli fa eco Francesco Perrone, dell’Istituto nazionale tumori di Napoli.

UNA LISTA QUASI INFINITA

Nel novembre 2017, la rivista Lancet Oncology ha pubblicato un articolo dal titolo “Future priorità della ricerca oncologica negli USA”: un documento di oltre 50 pagine in cui un gruppo di esperti statunitensi prova a fare il punto della situazione e a identificare gli obiettivi più importanti per chi si occupa della lotta al cancro. Oltreoceano, uno dei pilastri a sostegno della ricerca oncologica è rappresentato dal cosiddetto Cancer Moonshot, letteralmente un “lancio verso la Luna”, ovvero un progetto che, grazie a imponenti finanziamenti, si pone il traguardo di accelerare i tempi della ricerca e di raggiungere in cinque anni obiettivi che normalmente richiederebbero uno sforzo molto più prolungato nel tempo.

“Una cosa è certa: il cancro non aspetta. E una spinta alla ricerca per velocizzare le scoperte e il loro arrivo in clinica è davvero importante” dice Caligaris Cappio, ricordando l’impegno di AIRC nel finanziare gran parte della ricerca oncologica in Italia con lo stesso spirito di innovazione. Resta però un problema: i temi sui quali lavorare sono talmente numerosi e complessi che elencarli tutti sarebbe praticamente impossibile. Di certo la ricerca oggi si muove a 360 gradi, coprendo aspetti molto diversi della malattia e della sua gestione che deve essere multidisciplinare. “Senza un approccio che coinvolga diversi specialisti non si va da nessuna parte” spiega Caligaris Cappio. “È anche una questione di ‘valore’ della cura. Dobbiamo identificare ciò che vale davvero, tenendo altresì presente la sostenibilità a livello di Sistema Sanitario Nazionale” aggiunge Perrone.

APPROCCI MIRATI E TANTA TECNOLOGIA

Leggendo le priorità elencate dagli esperti statunitensi salta immediatamente all’occhio uno dei temi portanti della ricerca o n c o l o g i c a degli ultimi anni, ovvero la medicina di precisione, fatta di attenzione ai dettagli della malattia e di uno studio approfondito delle caratteristiche molecolari del tumore. “Su queste caratteristiche si possono disegnare approcci mirati non solo in termini di terapie intelligenti e capaci di colpire uno specifico bersaglio ma anche di strumenti di prevenzione e prognosi” spiega Caligaris Cappio. “Un atlante delle mutazioni del cancro quale il Pan Cancer Atlas e la creazione di un analogo atlante delle condizioni precancerose potranno aiutarci per esempio a scegliere il trattamento migliore e gli approcci di prevenzione più efficaci per il singolo paziente e il suo tumore” prosegue.

Sì, perché gli approcci molecolari e l’esperienza hanno dimostrato che non è possibile parlare di tumore al singolare. “Esistono centinaia di tumori, forse migliaia se si guarda alle differenze più fini a livello genetico e molecolare” riprende Perrone sottolineando che la medicina di precisione e ad alta tecnologia rappresenta una importante via per la ricerca oncologica, ma una via molto costosa dal punto di vista economico, e non tutti i centri sono in grado di affrontarla.

LA PAROLA AL PAZIENTE

Su un aspetto i ricercatori di tutto il mondo sembrano d’accordo: al centro della ricerca ci deve essere il paziente. L’affermazione potrebbe a prima vista sembrare scontata, ma quella che gli anglosassoni chiamano patient-centered care, ovvero la medicina che ruota attorno al paziente, è una conquista piuttosto recente dell’oncologia che in parte deriva proprio dall’approccio molecolare alle cure. “Lavorare alla medicina molecolare e di precisione significa guardare al singolo paziente con estrema attenzione, senza grossolane generalizzazioni” dice Caligaris Cappio.

La diagnosi e la terapia personalizzate però non bastano. “Per prendersi cura in modo davvero completo del paziente è fondamentale lavorare per eliminare in modo definitivo le tante differenze che ancora vediamo, per esempio, nell’accesso alle terapie e agli esami diagnostici” precisa Perrone. Non tutti i pazienti sono uguali dal punto di vista molecolare, ma non lo sono neppure da quello psicologico, sociale ed economico, e le politiche a sostegno della lotta contro il cancro devono tenere conto di queste differenze. In che modo? “Anche cercando il linguaggio più corretto per comunicare i risultati delle ricerche, senza inutili sensazionalismi e facendo capire che la scienza procede a piccoli passi” dice Caligaris Cappio, ricordando che questi piccoli passi hanno già portato a grandi traguardi nella prevenzione e nella cura.

E SE GUARDASSIMO PRIMA ALLA TERRA?

“La scienza basata su tecnologia, big-data e caratteristiche molecolari della malattia rappresenta senza dubbio una conquista e una via promettente per la ricerca futura, ma credo si debba stare attenti a non distogliere lo sguardo da quelle che sono le esigenze concrete dei pazienti e della ricerca oncologica” dice Perrone menzionando un articolo pubblicato nel marzo 2018 nel quale, in risposta al tanto citato Cancer Moonshot, si parla di Cancer Groundshot, che punta in prima battuta alla Terra invece che alla Luna.

Secondo l’autore “i pazienti hanno bisogno di cure migliori, non solo di più tecnologia”. E ancora: “Se si vuole realmente migliorare la cura del cancro a livello globale serve una rivoluzione rivolta alla realtà del cancro”. La critica principale all’approccio del Moonshot, basato su tecnologie all’avanguardia e terapie spesso molto costose, è il suo basso rapporto costo-beneficio. Il rischio, secondo l’autore, è che l’iniziativa porti grandi benefici ma solo a una piccola percentuale di pazienti nel mondo. Un esempio su tutti è il tumore della cervice uterina, prevenibile grazie al vaccino anti-HPV e a campagne di informazione e prevenzione, ma che ancora è tra le prime cause di mortalità nei Paesi a basso reddito.

“Campagne di prevenzione attraverso il vaccino e sforzi concreti di educazione in queste nazioni possono portare a risultati più ampi e rapidi in termini di sopravvivenza di quanto possa fare una terapia a bersaglio molecolare, che tra l’altro difficilmente arriverebbe fino a queste pazienti” si legge nell’articolo. Quindi sguardo alla Luna per trovare nuove idee e soluzioni, ma piedi ben fissi sulla Terra: in questo senso approcci come Moonshot e Groundshot possono coesistere e fare davvero la differenza.

SCIENZA O POLITICA?

“La scelta delle priorità della ricerca non è solo una questione squisitamente scientifica” dice Francesco Perrone ricordando che, se la scienza genera costantemente nuove conoscenze e nuovi spunti da approfondire, le decisioni finali su quanto e come sostenere tali idee dipendono da fattori molto diversi. Si tratta in altri termini di scelte che possono essere definite “politiche”, nel senso più ampio del termine.

“In Italia ci sono alcuni grandi centri che guidano la ricerca oncologica e non stupisce che i maggiori investimenti dei finanziatori siano indirizzati proprio lì, dove ci sono anche infrastrutture che possono davvero permettere di arrivare a risultati concreti in tempi accettabili” aggiunge Perrone. “Per usare un termine politico, posso dire che io voto sempre e comunque per la scienza” afferma Federico Caligaris Cappio, che aggiunge: “I progressi compiuti in questi anni nella cura del cancro sono enormi, sono sotto gli occhi di tutti e dovrebbero rappresentare la spinta principale anche per le istituzioni che devono decidere di sostenere la ricerca con politiche ad hoc”.

*Fondamentale, 2018